醫(yī)務人員告知義務內容包括

醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。醫(yī)療機構提交患者或者患者近親屬書面同意證據(jù)的，人民法院可以認定醫(yī)療機構盡到說明義務，但患者有相反證據(jù)足以反駁的除外。

作者：醫(yī)法匯

2020年6月1日，我國衛(wèi)生健康領域第一部基礎性、綜合性法律《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》正式施行，該法對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)規(guī)范、公民健康促進等問題作出明確規(guī)定。新法的實施，對醫(yī)療機構的管理帶來了新的挑戰(zhàn)，各級醫(yī)療機構以及醫(yī)務人員在執(zhí)業(yè)過程中需要更加嚴謹、規(guī)范。本文將以一典型案例為例，結合現(xiàn)行醫(yī)事法律體系，對《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中與醫(yī)療糾紛處理息息相關的新的規(guī)定進行要點解析，幫助各醫(yī)療機構適應新法的變化，做好醫(yī)療法律風險的預防和處理。

先來看一個真實案例：

黃先生因交通事故導致左脛腓骨開放性骨折、全身多處軟組織挫裂傷，將肇事方王某及保險公司訴至法院要求賠償因交通事故所遭受的損失，在該案的審理過程中，保險公司對黃先生的用藥合理性提出異議并申請鑒定，經法院委托，鑒定機構出具鑒定意見為：被鑒定人黃先生在縣醫(yī)院住院期間所用還原型谷胱甘肽注射用粉針、川芎嗪粉針、甘草酸二銨粉針與本次事故所致傷無明顯因果關系，前列地爾注射液建議按醫(yī)囑劑量使用2周左右。法院經審理查明黃先生的不合理用藥共計1.3萬元，法院沒有支持該部分醫(yī)療費損失。

隨后黃先生將縣醫(yī)院訴至法院，要求縣醫(yī)院賠償其醫(yī)療費損失1.3萬元。縣醫(yī)院辯稱黃先生在診療過程中存在肝功能部分指標上升，在臨床上考慮為創(chuàng)傷應急反應引起的肝損害，其所用還原型谷胱甘肽、前列地爾注射液等用藥符合診療常規(guī)，不存在不合理用藥。法院認為縣醫(yī)院出具的住院病案、入院記錄及出院記錄均未記載黃先生患有創(chuàng)傷應急反應引起的肝損害的情況，因此，可以認定縣醫(yī)院使用還原型谷胱甘肽注射用粉針、川芎嗪粉針、甘草酸二銨粉針的行為是不合理、不恰當?shù)摹Ｍ瑫r，使用前列地爾注射液超出2周的部分也是不合理的，縣醫(yī)院未能遵守誠信原則為黃先生提供合理、恰當?shù)尼t(yī)療服務，判決其賠償黃先生由此造成的醫(yī)療費損失1.3萬元。

本案中縣醫(yī)院在診療過程中存在不合理用藥的不當行為，并且患者在交通事故糾紛的處理中才得知醫(yī)院為其使用了不合理的藥品，縣醫(yī)院在診療過程中未履行如實告知義務，侵害了患者的知情同意權。根據(jù)醫(yī)法匯《2019年全國醫(yī)療損害責任糾紛案件大數(shù)據(jù)報告》數(shù)據(jù)顯示，2019年度醫(yī)方因未盡告知義務而敗訴的案件比例為23%，是醫(yī)療機構敗訴的第二大因素，告知義務履行的不足在一定程度上也助長了過度醫(yī)療現(xiàn)象的發(fā)生。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》以醫(yī)療現(xiàn)狀為背景，對患者知情同意權的保護、過度醫(yī)療現(xiàn)象的規(guī)制、患者個人信息的保護及暴力傷醫(yī)的規(guī)制等方面新的規(guī)定和要求。

一、明確醫(yī)務人員告知義務履行內容

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第32條規(guī)定：“公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務，對病情、診療方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事項依法享有知情同意的權利。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)療衛(wèi)生人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其同意；不能或者不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其同意。法律另有規(guī)定的，依照其規(guī)定。開展藥物、醫(yī)療器械臨床試驗和其他醫(yī)學研究應當遵守醫(yī)學倫理規(guī)范，依法通過倫理審查，取得知情同意。”

醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性，為了平衡醫(yī)患雙方之間的信息不對稱，保障患者知情同意權，我國《侵權責任法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》中均規(guī)定了醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施，并且在取得患者同意后才可實施診療行為，采取特殊檢查、特殊治療時，需取得患者的書面同意。同時在《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條中規(guī)定“特殊檢查、特殊治療”包括收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療，但其僅僅是限于在大額檢查治療情況下的告知。而《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第32條中將醫(yī)療機構告知義務履行的內容細化為：病情、診療方案、醫(yī)療風險以及醫(yī)療費用，強調了醫(yī)療機構的費用管理問題。

之所以明確增加向患者告知醫(yī)療費用的規(guī)定，是因為當前醫(yī)療實踐中存在的過度檢查、藥物濫用等過度醫(yī)療現(xiàn)象，嚴重損害了患者的生命健康權以及財產權。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第32條的規(guī)定體現(xiàn)了醫(yī)事法律體系更新的與時俱進。醫(yī)療費用告知義務的履行有三個要點：

第一，應當將診療方案中涉及到的手術費用、藥物價格、醫(yī)療器械價格、需使用的數(shù)量以及總價向患方進行詳盡說明，這里建議各醫(yī)療機構可以在告知書后附一份醫(yī)療費用清單，既方便與患者溝通，同時可證明對醫(yī)療費用告知義務的詳盡履行，避免法律風險。

第二，應當向患方說明是否具有可替代的診療方案，以及替代藥物、醫(yī)療器械的費用，同時還需告知不同的藥物、醫(yī)療器械在價格、使用效果、使用數(shù)量上的區(qū)別，使患方在充分了解的基礎上作出選擇。

第三，應當重點對手術費用、所使用藥物、醫(yī)療器械的費用是否可經醫(yī)保報銷以及自費比例進行說明。當存在需要超范圍、超說明書用藥導致無法報銷的情形時，尤其要重點向患方說明。

另外，關于告知的方式上，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中取消了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《最高人民法院關于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》關于告知規(guī)定中要求的“書面”形式，僅表述為“取得其同意”，由此可以看出，告知方式不再限定于書面形式，醫(yī)務人員可以根據(jù)實際情況采取口頭、錄音、錄像、律師見證等多種方式，該規(guī)定的變化也代表著醫(yī)事法律制度的進步。

二、完善對過度醫(yī)療現(xiàn)象的法律規(guī)制

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第54條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生人員應當遵循醫(yī)學科學規(guī)律，遵守有關臨床診療技術規(guī)范和各項操作規(guī)范以及醫(yī)學倫理規(guī)范，使用適宜技術和藥物，合理診療，因病施治，不得對患者實施過度醫(yī)療。醫(yī)療衛(wèi)生人員不得利用職務之便索要、非法收受財物或者牟取其他不正當利益。”

過度醫(yī)療目前并沒有統(tǒng)一的概念，法院在司法審判中將過度醫(yī)療界定為醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員違反規(guī)范進行的不必要的檢查，或者造成患者身體損害的其他不必要的診斷或者治療。筆者認為，過度醫(yī)療主要包括三個方面：過度檢查、過度用藥以及過度治療。

過度檢查即超過必要限度的檢查，主要體現(xiàn)為要求患者進行與自身病情無關的檢查。過度用藥是指醫(yī)務人員為患者開出的藥物處方超出了合理用藥范圍，實踐中常見醫(yī)務人員在明知可以有更為合理的藥品配置方案時，由于利益的驅使，而選擇了其他的藥品配置方法，導致無謂的藥品浪費與費用支出，本文中所示案例即為一典型案例。過度治療是指醫(yī)院為患者實施與其病情診療應采取的方法、手段明顯不符的手術行為。由于各地醫(yī)學發(fā)展水平的差異，醫(yī)務人員在治療方式的選擇上可能有所不同，因此過度治療的認定需要結合當?shù)蒯t(yī)療水平綜合分析。但如果醫(yī)務人員沒有嚴格按照手術適應癥的相關要求，而是出于其他目的，對某些可以采取非手術療法的病例采取了手術方式治療，就屬于過度醫(yī)療行為，應當對患者人身和財產的損害承擔法律責任。

目前存在的過度醫(yī)療現(xiàn)象，也從側面反映出醫(yī)療機構告知義務履行的不全面。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》一方面以法條明文禁止過度醫(yī)療，另一方面要求醫(yī)療機構將病情、診療方案、醫(yī)療風險以及醫(yī)療費用告知給患方，對過度醫(yī)療現(xiàn)象的遏制具有一定的積極意義。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當為患者提供安全、有效、經濟、適度的診療行為，遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，以良好的職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)水平，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

三、加強對患者個人信息的保護

保護患者的隱私是我國衛(wèi)生法律體系始終堅持的原則，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第33條規(guī)定了公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務應當受到尊重，確立了醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)療衛(wèi)生人員在執(zhí)業(yè)活動中應當關心愛護、平等對待患者，尊重患者人格尊嚴，保護患者隱私的基本規(guī)范。

患者個人信息受到侵犯的情形常常發(fā)生于醫(yī)務人員對患者就診信息、病歷資料的泄露。該現(xiàn)象一方面與醫(yī)務人員的職業(yè)道德有關，另一方面與醫(yī)療機構對病歷調取主體的審查義務履行不足有關。

《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第16條規(guī)定“患者死亡的，其近親屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復制病歷資料。”《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》第17條規(guī)定“醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定提供病歷復制或者查閱服務：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定繼承人或者其代理人。”由此可知，有權查閱、復制病歷的主體首先是患者本人，在患者死亡的情況下其近親屬才可以依法查閱、復制患者的病歷資料。受理申請時，醫(yī)療機構應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關系的法定證明材料和授權委托書。嚴格遵守病歷管理規(guī)范是確保患者個人信息不被非法侵犯的有力保障。

對醫(yī)務工作者而言，不僅要有精湛的技藝，還要恪守職業(yè)道德和執(zhí)業(yè)規(guī)范，嚴格保護患者的隱私不受非法侵害。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》明確規(guī)定，醫(yī)療衛(wèi)生人員泄露公民個人健康信息的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生健康主管部門依照有關執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士管理和醫(yī)療糾紛預防處理等法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰。非法收集、使用、加工、傳輸公民個人健康信息，非法買賣、提供或者公開公民個人健康信息的將會根據(jù)其情節(jié)給予治安管理處罰。構出犯罪的，依法追究刑事責任。

四、明文規(guī)定暴力傷醫(yī)的法律責任

醫(yī)務人員是我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展的關鍵群體，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第57條規(guī)定“全社會應當關心、尊重醫(yī)療衛(wèi)生人員，維護良好安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務秩序，共同構建和諧醫(yī)患關系。國家應當采取措施，保障醫(yī)療衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)環(huán)境。”

近年來，我國針對“醫(yī)鬧”和“暴力傷醫(yī)”的打擊力度一直在不斷加強，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》明確規(guī)定“醫(yī)療衛(wèi)生人員的人身安全、人格尊嚴不受侵犯，其合法權益受法律保護。禁止任何組織或者個人威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴。”并對擾亂醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)業(yè)場所秩序，威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴的行為作出了相應的處罰規(guī)定，即：構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任；造成人身、財產損害的，依法承擔民事責任。

《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》首次在法律層面上明確提出健康是公民的基本權益，體現(xiàn)了衛(wèi)生與健康工作理念從“以治病為中心”到“以人民健康為中心”的轉變，綜合平衡了國家和社會、醫(yī)療衛(wèi)生機構和公民健康之間的權利義務關系，相信在日漸完善的醫(yī)療衛(wèi)生法律體系的引領下，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展以及醫(yī)患關系的相處將會一切向好發(fā)展。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

重慶美翎律師事務所冉繽律師解答如下：

《侵權責任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等 情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。因此未盡到告知義務與造成患者損害兩者缺一不可。

1、有過錯的是醫(yī)務人員，醫(yī)療機構承擔的是無過錯的替代責任。

2、醫(yī)療技術損害責任相當特殊：

（1）須醫(yī)務人員具有過錯。無過錯則無醫(yī)療損害責任。

（2）醫(yī)務人員因執(zhí)行工作任務致人損害的，醫(yī)務人員不承擔責任，由醫(yī)療機構承擔無過錯替代責任。

（3）醫(yī)務人員具有故意或者重大過失的，不對外承擔連帶責任。

（4）醫(yī)療機構采廣義（包括美容機構），只要不是非法行醫(yī)，都算。

長沙珂信腫瘤醫(yī)院提示：醫(yī)療告知義務是醫(yī)療服務合同的重要內容，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員履行醫(yī)療告知義務就是履行合同義務。醫(yī)療服務合同，是指雙方當事人約定的由一方當事人提供醫(yī)療服務，另一方接受醫(yī)療服務并支付醫(yī)療費用的合同。提供醫(yī)療服務的一方當事人通常是醫(yī)療機構或醫(yī)務工作人員，我們稱為醫(yī)方；接受醫(yī)療服務的一方當事人是病人，在此稱為患方。醫(yī)療服務合同的內容：首先，合同對醫(yī)療機構而言，要求其有義務對患者進行詳細診療、告知治療方案、醫(yī)療風險、取得患者同意并進行治療、保密義務、制作診療記錄及報告義務等等。其次，合同對患者而言，其有權利自主選擇是否接受治療方案、內容、方式，并承擔支付醫(yī)療報酬的義務。同時患者也有將其實際信息、身體狀況如實向醫(yī)師陳述的義務。所以說，醫(yī)療告知義務是醫(yī)療機構履行醫(yī)療服務合同內容的一個方面。 此外，根據(jù)不同類型的醫(yī)療服務合同，其要求的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員診療內容就不同，所以告知義務的內容也隨著具體的醫(yī)療服務合同的內容而不同。醫(yī)療服務合同根據(jù)診療目的和內容的不同，可以分為四種類型：一般醫(yī)療服務合同、健康檢查合同、實驗性醫(yī)療服務合同、其他性質的醫(yī)療服務合同。 一般醫(yī)療服務合同是以疾病的診斷治療為目的的合同。一般醫(yī)療服務的內容包括門診、住院和手術治療。健康檢查合同，健康檢查合同是以早期發(fā)現(xiàn)疾病或了解健康狀況為目的，而約定由醫(yī)方對相關項目予以檢查的合同。實驗性醫(yī)療服務合同，醫(yī)療服務需求者并無健康上的問題，而接受醫(yī)療服務提供者提供的醫(yī)療服務的合同。其他性質的醫(yī)療服務合同，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，許多醫(yī)療領域的發(fā)展范圍，醫(yī)療服務合同的范圍已大大超越了以診療為目的。例如整形手術、變性手術、非治療性墮胎手術、安樂死等。 醫(yī)療服務合同的特征也決定了醫(yī)療機構及醫(yī)務人員履行告知義務的必要性。醫(yī)療服務合同的特征包括：合同可依強制締約而成立、醫(yī)患間約定合同內容的地位不對等性、醫(yī)方尊重患者的決定權等。

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